Datos del Solicitante | |
Nombre y Apellidos: |
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Domicilio: |
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CP y Población: |
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Provincia: |
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Teléfono: |
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Email: |
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DNI: |
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Comentarios: |
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Conductor principal y modalidades de conducción
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Fecha de Nacimiento | |
Fecha de emisión del carnet | |
Sexo |
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Casado/a | SiNo |
Ha tenido siniestros en el último año | SiNo |
Años sin siniestros | |
Justifica siniestralidad por medio | |
Antiguedad de poliza actual | |
Tiene vehiculo comercial asegurado con nosaltros? | SiNo |
És propietario/a del vehiculo? | SiNo |
2º Turisme familiar asegurado con nosotros? | SiNo |
Hombres de 18 a 24 Años | SiNo |
Mujeres de 18 a 24 Años | SiNo |
SEGUNDO CONDUCTOR Si además hay otro conductor que, con carácter ocasional, conducía el vehiculo rellene los seguientos datos
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Fecha de Nacimiento | |
Sexo | |
Casado/a | SiNo |
Conjuge del conductor? | SiNo |
Datos del Vehiculo | |
Marca | |
Modelo y versión exacta | |
Matrícula | |
Año de matriculación | |
Valor de los accesorios no musicales | (Euros) |
El Vehiculo recorre al año | |
Pernocta en Garage? | SiNo |
Número de cuenta: Entidad Oficina DC Nº de Cuenta |
Emitir como poliza Emitir como proyecto |
Acepto las condiciones Legales /Ver Ley
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