Seguro de Automóvil
 
Datos del Solicitante

Nombre y Apellidos:

Domicilio:

CP y Población:

Provincia:

Teléfono:

Email:

DNI:

Comentarios:

Conductor principal y modalidades de conducción

Fecha de Nacimiento

   

Fecha de emisión del carnet

   

Sexo

Casado/a

SiNo

Ha tenido siniestros en el último año

SiNo

Años sin siniestros

Justifica siniestralidad por medio

Antiguedad de poliza actual

Tiene vehiculo comercial asegurado con nosaltros?

SiNo

És propietario/a del vehiculo?

SiNo

2º Turisme familiar asegurado con nosotros?

SiNo

Hombres de 18 a 24 Años

SiNo

Mujeres de 18 a 24 Años

SiNo
SEGUNDO CONDUCTOR Si además hay otro conductor que, con carácter ocasional, conducía el vehiculo rellene los seguientos datos

Fecha de Nacimiento

   

Sexo

Casado/a

SiNo

Conjuge del conductor?

SiNo
Datos del Vehiculo

Marca

Modelo y versión exacta

Matrícula

Año de matriculación

Valor de los accesorios no musicales

(Euros)

El Vehiculo recorre al año

Pernocta en Garage?

SiNo
Número de cuenta: Entidad Oficina DC Nº de Cuenta
Emitir como poliza Emitir como proyecto
Acepto las condiciones Legales /Ver Ley

DE ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN LA LEY ORGÁNICA 15/1999 DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, B.A. RAMOS CORREDURIA DE SEGUROS, S.A., LE INFORMA QUE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL RECOGIDOS, SERÁN INCORPORADOS Y TRATADOS AUTOMATIZADAMENTE EN NUESTROS FICHEROS, CON LA FINALIDAD DE ESTABLECER RELACIONES COMERCIALES DE CORREDORES DE SEGUROS.

VD. PODRÁ EN CUALQUIER MOMENTO EJERCER EL DERECHO DE ACCESO, RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN Y OPOSICIÓN EN LOS TÉRMINOS ESTABLECIDOS EN LA LEY ORGÁNICA 15/1999. EL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO ES B.A. RAMOS CORREDURIA DE SEGUROS, S.A. CON DIRECCIÓN EN JUANA DE VEGA 33, BAJO. EL TITULAR DE LOS DATOS SE COMPROMETE A COMUNICAR POR ESCRITO A LA EMPRESA CUALQUIER MODIFICACIÓN QUE SE PRODUZCA EN LOS DATOS APORTADOS