| MARCA
Y MODELO EXACTO |
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| MATRICULA
ó AÑO DE MATRICULA |
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| POTENCIA |
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| GARAGE |
Pernocta
Laboral
Otros |
| AÑOS
DE PROPIEDAD DEL VEHICULO |
años |
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Datos Tomador / Conductor / Propietario |
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| TOMADOR
Fecha de Nacimiento ó Edad |
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| Fecha
de Carnet de Conducir ó Años |
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| Sexo |
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| CONDUCT.
Fecha de Nacimiento ó Edad |
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| Profesión |
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| Fecha
de Carnet ó Años |
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| Sexo
y parentesco con Tomador |
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| PROPIETA.Fecha
de Nacimiento ó Edad |
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| Fecha
de Carnet ó Años |
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| Sexo
y parentesco con Tomador |
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| Otros
Conductores autorizados |
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| Bonificaciones
y descuentos
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| Años
sin Siniestro |
1
año
/ 2 años
/ 3 años
/ más:
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| Aporta
Recibos anteriores con Bonus |
1
año
/ 2 años
/ 3 años
/ más:
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| Aporta
certificado/ Nombre Cía . |
Si
/ No
/Cía:
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Extras
en el Vehículo y valor (No incluir
musicales)
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Extras
musicales en el Vehículo y valor
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| Garantías
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A
Terceros
Todo Riesgo
Franquicia
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Incendio
Robo
Lunas
Otros
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| Fecha: |
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| Dirección: |
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| Localidad |
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Código
Postal
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| Teléfono: |
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| E-Mail: |
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